Ottawa Ankle Rules

This is part of a recurring series examining landmark articles in Emergency Medicine, in the style of ALiEM’s 52 Articles.

Discussing:  Stiell IG, et al. Decision Rules for the Use of Radiography in Acute Ankle Injuries. JAMA 1993; 269 (9): 1127 – 1132.

 X-Rays for ankle fractures? Is trouble a foot?

With a such a refined Canadian tool you can’t act like a fool.

 The Rules:

Ottawa Ankle

Main Points:

  1. The Ottawa ankle rule is an excellent screening tool for patients with ankle and foot injuries. In this study, it was found to have a sensitivity of 100 percent and is therefore unlikely to miss clinically significant ankle and midfoot injuries.
  2. These simple rules allowed physicians to safely reduce the number of radiographs ordered in patients with ankle and foot injuries by nearly a third.
  3. Based on the combined 1485 patients seen in the two stages the negative likelihood ratio for a fracture is estimated to be 0 for both the ankle and foot series rules!


Acute ankle injuries are one of the most common presenting complaints seen in the Emergency Department. Ankle radiographs are typically the second most commonly performed musculoskeletal examination, after the cervical spine. It was estimated that more than 5 million ankle radiographs are ordered annually in Canada and the USA with a cost of $500 creating a massive burden on the healthcare systems. Out of all of these images, treatable fractures are present in less than 15 percent of cases.

In 1992, Ian Stiell and his colleagues derived a clinical decision tool for the use of radiography in acute ankle and foot injuries. In the original study, thirty-two clinical variables were assessed for association with fractures seen on x-ray. Using these results, a set of rules were derived to determine if imaging was necessary for patients with ankle and foot injuries who met certain criteria. The goal of the study being reviewed here was to prospectively validate and potentially refine the decision rules to have the highest sensitivity possible, 100 percent, for identifying malleoli and midfoot fractures.


The study was set up as a convenience survey and was prospectively administered in two stages: validation and refinement of the original rules, followed by validation of the refined rules in a new group of patients. For the study, injuries were subdivided into malleolar and midfoot zones. Patients who presented to the emergency department with pain or tenderness secondary to blunt ankle trauma due to any mechanism of injury were included. Patients were excluded if they were less than 18 years old, pregnant, has isolated skin injuries, were referred from outside facility with X-rays already completed, if injuries occurred more than 10 days ago, or if the patient had returned for reassessment of the injury.

Participants were evaluated by emergency medicine physicians who recorded their findings and interpretation of the decision rules on a standardized data collection sheet. All patients were then referred for radiography. Images were interpreted by radiologists who were blinded to the findings of the physician in the ED. Clinically significant fractures were defined as bone fragments greater than 3 mm in breadth, as avulsion fractures of 3 mm or less are not treated with plaster immobilization in the institutions involved in the study.

Data collected from the first stage was analyzed in order to refine the decision rules towards the objective of a sensitivity of 1.0. Each of the clinical variables were assessed for association with significant fractures in the ankle and foot radiographs. In the second stage, the sensitivity and specificity of the refined decision rules (see image above) was calculated and the accuracy and reliability of the physicians’ interpretation of the rules was determined.

 Main Results:

  • In stage I, the original decision rules were found to have sensitivities of 1.0 (95% CI 0.97 to 1.0) for detecting ankle fractures, and 0.98 (95% CI, 0.88 to 1.0) for detecting midfoot fractures.
  • In stage II, the refined rules proved to have sensitivities of 1.0 (95% CI, 0.93 to 1.0) for ankle fractures, and 1.0 (95% CI, 0.83 to 1.0) for midfoot fractures.
  • When the decision rules are used to rule out a patient for significant fractures, the probability of fractures were estimated to be 0% (95% CI, 0% to 0.8%) in the ankle series, and 0% (95% CI, 0% to 0.4%) in the foot series.
  • Using the Ottawa ankle rules, X-ray imaging can be reduced 34% for the ankle series and 30% for the foot series.


Since the publication of this study, the Ottawa ankle rule have been well validated and have been shown to limit the number of radiographs obtained for ankle injuries, decreased patient wait times and cost. These decision rules allow physicians to use clinical judgment to screen for acute ankle and foot injuries, rather than relying on X-rays. Although convenient, the Ottawa ankle rules cannot be applied to all patients. The decision rules do not apply to patients with multiple painful injuries, altered mental status, intoxication, bone diseases, or paraplegia.

There continues to be some reluctance to use the Ottawa ankle rules due to the ease and speed of obtaining radiographs, patient expectations, and fears of missed fractures and possible litigation. Documenting your physical examination and arranging for follow-up in patients whose pain and ability to ambulate have not improved after several days protects both the patient and the physician from the consequences of missing a fracture.

Related Articles:

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Interobserver Agreement in the Examination of Acute Ankle Injury Patients. Am J Emerg Med, 1992; 10:14-17.

Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 1992 April; 21:384-90.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA, 1994; 271:827-832.

Stiell IG, Wells G, Laupacis A, et al. Multicenter Trial to Introduce the Ottawa Ankle Rules for Use of Radiography in Acute Ankle Injuries. BMJ, 1995; 311:594-597.

Bachmann LM, Kolb E, Koller MT. et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003 Feb 22;326(7386):417.

Level of Evidence:

Based on the ACEP grading system this study was graded level I


  • Variables that were shown to not be useful in the original study included: mechanism of injury, “cracking” sound, ecchymosis, range of motion, drawer sign, soft-tissue tenderness and proximal fibular tenderness.
  • Weight bearing is defined as four steps, the ability to transfer weight twice onto each leg, regardless of limping. Assess ability to bear weight after determining bony tenderness
  • One drawback to the Ottawa rules is the fairly low specificity, which generally is around 30 to 40 percent.
  • The study population included patients aged 18-92. Not imaging the geriatric patient, is that a decision you feel comfortable with?

Resident Reviewer: Dr. Kazakin
Faculty Reviewer: Dr. Siket

153 thoughts on “Ottawa Ankle Rules

  1. Pingback: The Coach's Guide to Ankle Sprains | Crossover Symmetry

  2. ในช่วงหลายปีมานี้ หนึ่งในปัญหาที่หลายๆ คนเจอนอกจากโรคภัยอย่าง โควิด 19 แล้ว สิ่งหนึ่งที่ต้องให้ความสำคัญไม่แพ้กันก็คือเรื่อง ฝุ่น PM 2.5 ที่ได้กลายเป็นปัญหาเรื้อรังของคนไทยไปเสียแล้ว และยิ่งทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ ที่ไม่รู้จะสิ้นสุดเมื่อไร และที่สำคัญเจ้าฝุ่น PM2.5 ยังได้เป็นตัวอันตรายสำหรับร่างการของคนเรามากๆ ดังนั้น เราจึงต้องดูแลรักษาร่างกายตัวเองให้ดี เช่นเดียวกับการเลือกบริษัทรับสร้างบ้าน ยอดนิยม ที่จะสามารถสร้างบ้านที่มาตรฐานและไม่มีฝุ่นละอองมารบกวน
    หากใครกำลังมีแพลนที่จะสร้างบ้านหลังใหม่และกำลังมองหาบริษัทรับสร้างบ้าน ยอดนิยม ต้องอ่านบทความนี้ เพื่อเป็นแนวทางในการออกแบบบ้านหลังใหม่ เพื่อรับมือกับเจ้าฝุ่น PM2.5 และที่สำคัญก็อย่าลืมศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับบริษัทรับสร้างบ้าน ยอดนิยมที่ต้องการจ้างก่อนเสมอ

  3. Supination injuries of the foot and ankle are among the most common injuries of the musculoskeletal system. It is estimated that approximately 8000 supination injuries occur in Germany every day. Accordingly, their treatment is part of the daily orthopedic and trauma surgery routine. In the vast majority of cases, such sprains result in injury to the external ligamentous apparatus.

    However, a whole range of other injuries may occur, albeit less frequently. If viewed too superficially, many of these injuries are overlooked, which can lead to long courses of disease and not infrequently to unsatisfactory treatment results.

  4. บริษัทรับสร้างบ้าน ยอดนิยม
    หากใครกำลังมีแพลนที่จะสร้างบ้านหลังใหม่และกำลังมองหาบริษัทรับสร้างบ้าน ยอดนิยม ต้องอ่านบทความนี้ เพื่อเป็นแนวทางในการออกแบบบ้านหลังใหม่ เพื่อรับมือกับเจ้าฝุ่น PM2.5
    1. ลดช่องลมทิศตะวันออกเฉียงเหนือของบ้าน
    เมื่อก่อนบริษัทรับสร้างบ้านยอดนิยมส่วนใหญ่สร้างบ้านตามทิศทางลมเพราะจะช่วยให้บ้านเย็นสบาย มีช่องลม รับลมหนาว ซึ่งนำช่องลมมาเป็นส่วนช่วยในการเพิ่มทิศทางของลมนั้นเอง แต่ในปัจจุบันการมีช่องลมนี้อาจจะทำให้เราได้รับฝุ่น PM2.5 แบบเต็มๆ และ PM 2.5 มักจะระบาดหนักๆ ในช่วงหน้าหนาว เพราะฝุ่นละอองจะเกิดขึ้น เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงระหว่างอากาศเย็นและอากาศอุ่น ดังนั้น หากใครอยู่ในบริเวณที่ดิน ที่มีฝุ่นละอองหนาแน่น ควรเลี่ยงหรือลดช่องลมทิศตะวันออกเฉียงเหนือให้ได้มากที่สุด

    2. เพิ่มต้นไม้ฟอกอากาศ
    ต้นไม้คือปอดธรรมชาติที่ดีที่สุด ดังนั้นควรมีต้นไม้มาช่วยกรองฝุ่น และเพิ่มความชื้นในอากาศ โดยเฉพาะในเขตเมืองที่มีฝุ่นเป็นจำนวนมาก โดยใช้ต้นไม้มาทำรั้วช่วยกรองฝุ่น หากมีพื้นที่บริเวณบ้านควรเลือกปลูกหญ้าคลุมพื้นดินแทนการเทปูน เพื่อลดฝุ่นฟุ้งกระจายรอบตัวบ้าน ซึ่งบริษัทรับสร้างบ้าน ยอดนิยมส่วนใหญ่ มักจะออกแบบให้มีพื้นที่สำหรับปลูกต้นไม้ไว้

  5. Quality private label Right content – Download Free PLR eBooks Now! Instant Download, Unlimited Download.

    Find the most recent PLR articles, eBooks, reports, and SEO keyword packs to help you expand your company for free.

    Search for, and download, amazing free private label rights items today!

    Using the power of PLR content, you can market and grow your online company.

    Take advantage of our free items with private label rights right now.

  6. We are the Amazon Seller Service Support Team from China. We deeply cultivated Amazon sellers for 7 years, accumulated a large number of professional Amazon sellers and senior technical teams, and served tens of thousands of global sellers. We provide more than 50 kinds of seller services, professional customer service one-on-one service. Learn more: .

  7. Magántanárt keresel, vagy kipróbálnád magad magántanárként?
    Üdvözlünk az egyik legkedveltebb hazai magántanár közvetítő oldalon!

    Diák vagy? Most kezded a nyelvtanulást? Lemaradtál a tanulásban? Szeretnéd ha valaki korrepetálna? Nyelvvizsga vagy dolgozat előtt állsz és szükséges lenne egy magántanárra, aki felkészít? Válogass kedvedre kiváló oktatóink közül!

  8. We are the Amazon Seller Service Support Team from China. We deeply cultivated Amazon sellers for 7 years, accumulated a large number of professional Amazon sellers and senior technical teams, and served tens of thousands of global sellers. We provide more than 50 kinds of seller services, professional customer service one-on-one service. Learn more

  9. Loại chậu này được làm từ chất liệu nhựa vậy nên có trọng lượng nhẹ hơn so với các chất liệu khác rất nhiều.

    Bên cạnh đó, chậu còn có độ dẻo và độ bền khá cao, rất dễ vệ sinh và lau chùi. Bạn chỉ cần vệ sinh chậu bằng khăn lau bình thường là được. Do đó, giúp bạn có thể tiết kiệm được thời gian một cách hiệu quả.

  10. The game of Satta Matka is one of the most popular games played by people of India and also in other parts of the country. A small group of cotton manufacturers started the game, and later it became so popular that everyone started playing it

  11. Have you ever wondered what the difference is between an Angle Grinder and a die grinder? More than that, have you ever thought of purchasing one or the other and couldn’t make up your mind as to which one would tackle your project the best? We will look at both types of grinders and show you the various characteristics of each of them so that you will have a better idea of which one will be the better choice for your needs.

  12. Adatepe su tesisatçısı VERA TESİSAT bölgeye 7/24 kesintisiz sıhhi tesisat tamirat hizmetleri vermektedir. 4 dörtlük Adatepe su tesisatçı firmamız montaj, tadilat ve tamirat konularında, Adatepe müşterilerine profesyonel hizmetler sunmaktadır. Adatepe acil su tesisatçısı ihtiyacınızda size en yakın su tesisatçısı firmasıyız. Çünkü söz verdiğimiz zamanda arıza noktasına gelir, garantili sıhhi tesisat çözümleri sunarız.

  13. If you were a scented candle they’d call it Perfectly Imperfect (and it would smell like summer).
    There’s ordinary, and then there’s you. feshop is all over world.

  14. บริษัทรับสร้างบ้าน Royal House
    คุณภาพของงานก่อสร้างเป็นเรื่องที่สำคัญอันดับต้นๆ ที่เจ้าของบ้านควรให้ความสนใจ ซึ่งจะประกอบไปด้วยองค์ประกอบต่างๆ ที่จะทำให้บ้านนั้นๆ มีคุณภาพ ได้แก่ การออกแบบ การก่อสร้าง และการควบคุมการผลิต รวมไปถึงการเลือกใช้วัสดุอีกด้วย ซึ่งที่บริษัทรับสร้างบ้าน Royal House เรามีบริการครอบคลุมพร้อมดูแลคุณ ดังนั้น ก่อนตัดสินใจเลือกบริษัทรับสร้างบ้าน เจ้าของบ้านจึงควรศึกษารายละเอียดดังกล่าวของบริษัทที่ท่านจะเลือกว่ามีทีมงานสถาปนิกและวิศวกรที่เชี่ยวชาญหรือไม่ และการเลือกใช้วัสดุในการก่อสร้างเป็นอย่างไร เช่นเดียวกับบริษัทรับสร้างบ้าน Royal House ที่มีทีมงานสถาปนิกและวิศวกรประจำพร้อมที่จะให้คำแนะนำกับเจ้าของบ้าน มีรายการวัสดุก่อสร้างแสดงไว้ครบถ้วนนั่นเอง ซึ่งสิ่งเหล่านี้บริษัทรับสร้างบ้าน Royal Houseมีครบพร้อมให้ลูกค้าทุกท่าน ไว้วางใจได้อย่างแน่นอน

  15. What Is a Pixiu?

    If you visit current-day China, you may encounter majestic statues of the Pixiu on guard. The Pixiu or Piyao is a hybrid creature that may appear slightly differently depending on the region or time period in which it was made. Generally, they are shown with a dragon head on a lion or dog-like body. Sometimes they have wings or a horn. They are often depicted sitting on their hindquarters, like a dog. They appear quite stable and maybe even a little portly.

  16. If you are looking for commercial projects in Noida, you can invest in Top Real Estate Developer in Noida Capitol Avenue is a new commercial IT/ITes project in Noida Sector 62. Capitol Avenue has approximately 60 offices on each floor, with 14 lifts. Masters Infra is among the known developers in Noida Sector – 62.

    Visit :

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *